Елена Гаевская. «Проблемы кожи как возможность говорить о невозможном». Доклад XIV Летней Школы ЕКПП РФ 2018.

Симптомы кожных заболеваний развиваются в зависимости от ряда факторов: наследственной предрасположенности, конституциональных особенностей, окружающей среды и, самое главное, индивидуального жизненного пути человека, что так созвучно современным взглядам – «взаимоотношения между психикой и кожей образуют особую связь взаимоотношений между телом и душой», «кожа – зеркало души».

    Кожа является индикатором не только физического, но и душевного здоровья человека. Она выполняет многозначные психологические функции, является:
— границей между «Я» и «Ты»;
— органом контакта, мостом к окружающей среде; 
— органом выражения волнения, страха, радости, стыда (американские авторы характеризуют кожу как «соматическую область эксгибиционизма»);
— органом, создающим впечатление у смотрящих на нее, действующим на окружающих положительно своей красотой;
— органом чувств, с помощью которого ощущаются тепло, холод, боль, зуд.

    Одним и из этапов анализа отношений между кожей, бессознательным и их функционированием может быть изучение «Тотем и Табу», «Толкование сновидений». Одним из популярных на данный момент является творческий труд о коже Хорхе Уольника «Кожа в психоанализе» где он попытался собрать научные исследования, посвященные кожным заболеваниям.

  Там же он приводит пример сновидения Фрейда о чешуйках, где Фрейд обращается к собственному сновидению, которое он назвал «сновидение о судьбе», он надевает пальто на меху, после чего встречает трех женщин. Одна из женщин потирает руки, как будто замешивает тесто для пельменей. Потиранием рук она показывает ему отслаивающие чешуйки эпидермиса, символизирующие  то, что все мы созданы из праха, и подтверждение то, что «ты – в прах вернешься», что «ты обязан смерти». Т.е. кожа уже появляется в работах Фрейда.

Связь кожи и идентичности.

    Проблемы кожных заболеваний, такие как псориаз и атопический дерматит, безусловно совокупность множества факторов: как физиологических, так гормональных и психоэмоциональных. Важно отметить, что среди невротических состояний при псориазе чаще, чем при других дерматозах, выявлялся депрессивный синдром (35,8%). В первые годы болезни депрессия сопровождается двигательной заторможенностью, отсутствием интереса к окружающему, пассивностью, отсутствием аппетита и суицидальными мыслями. М. A. Gupta, А. К. Gupta (1998) отмечали наиболее высокую частоту депрессивных симптомокомплексов (включая тревожно-депрессивные реакции, суицидальные мысли и аутодеструктивное поведение) именно у пациентов с массивными проявлениями псориаза.

     Что такое псориаз?

Псориаз, чешуйчатый лишай — хроническое неинфекционное заболевание, дерматоз, поражающий в основном кожу. В настоящее время предполагается аутоиммунная природа этого заболевания. 

Проблемами кожи  занимаются как дерматологи так и психологи, психиатры, и психоаналитики.

Кожу рассматривают под призмой разных наук: мифология, медицина, психосоматика, этология.

Изучив разные подходы к данной проблематике, я все таки решила сконцентрироваться на Дидье Анзье, и его концепцицей «Я-кожа», которая мне очень близка.

Главными тезисами Дидье Анзье является «Я-кожа» как метафора, которая имеет определенные свойства и функции, похожие на свойства и функции ЭГО. Дидье Анзье исходит из двух фундаментальных предположений: во-первых, сензитивность является основным свойством психической жизни, поскольку основанием развития любой психической функции является физическая функция, реализация которой выходит за границы ментальной сферы, во-вторых, осязание является фундаментом при условии, что оно блокируется в нужное время.

  Посредством физических стимулов кожа снабжает психический аппарат  представлениями, которые составляют Эго и его основные функции. Таким образом, становится возможным формирование и развитие той части самости, которую Анзье называет ЭГО-кожей, имеющей ряд фундаментальных функций: поддержка способность Эго ощущать, воспринимать, защищать, связывать, поддерживать и интегрировать ощущения, идентичность и энергию.

 «Я- кожа» — это оболочка, которая связывает самость, интегрирует ее в нечто связанное непрерывное, эта оболочка формируется из других составляющих ее оболочек — Аудиальная оболочка, которая формируется посредством звуков, аудиальная купель, обволакивающая матерью ребенка. Также – Сонорное, затем визуальное зеркало является структурой для самости, и после – для Я лишь при условии, что мать выражает ребенку одновременно что-то о себе и о нем и что-то, имеющее первое отношение к психическим качествам, рождающееся самостью младенца, оболочка визуальная, и оболочка памяти — все эти оболочки формируют общую оболочку «Я-кожи».

Сонорное пространство, если необходимо посредством метафоры представить его видимый облик, имеет форму пещеры. Пространство полое как утроба, как ротоглоточная полость. Пространство защищенное, но не герметично закрытое. Емкость, внутри которой циркулирует легкий шум, эхо, резонсы. Некоторые психоаналитики считают, что это некая модель бессознательной коммуникации между людьми.

 «Оболочка» – также общее абстрактное понятие. Именно аналитическая ситуация побуждает Дидье Анзье обратить свое внимание на среду как проекцию двух основных психических оболочек. Аналитический распорядок действительно, согласно Анзье, однороден структуре психического аппарата, правило абстиненции соответствует защите от раздражителей, а правило свободных ассоциаций поверхности записывания. «Совмещение этих двух правил даже внутри одного фундаментального правила отражает вложение, берущее начало из конститутивных оболочек психики, преобразующийх ее в аппарат для обдумывания мыслей, контейнирования аффектов и преобразования экономики влечения».

       Почему Кожа? Почему не сердце, не другой орган взят под прицел исследования и сравнения с функциями Эго, связан с представлениями о человеческой психике?

На мой взгляд, это связано прежде всего с тем, что о коже мы говорим еще как о интерфейсе, т.е как о поверхности, образованной внутренней и внешней сторонами, которая разграничивает внешние и внутренние стороны и в тоже время функционирует как контейнер.

Также, на мой взгляд, «Кожа» как орган взята, так как она связывает все тело, с ней можно играть, человек непосредственно с ней может контактировать, может наносить себе увечья, может делать татуировки, может себя разукрашивать, делать массажи, т.е кожа – это некая граница между внутренним и внешним. Кожа – это словно контактная функция в социуме, начиная от воинов, которые себя разукрашивали, и также в любых ритуалах на кожу наносят разные узоры. Кожа – это словно язык, но все же не язык тела, а язык сложнейшей конфигурации эмоций, чувств и представления о себе, если говорить о внешней ее функции, и о внутренней, больше понимаемой мной, как мета-психологической. Так Анзье описывает девять функций «Я- кожи»:
1)контейнер,
2)поддержка,
3)экран от возбуждения,
4)индивидуация,
5)межсенсорность,
6)поддержка сексуального возбуждения,
7)либидинальная подзарядка,
8) запечатление тактильных сенсорных следов,
9)токсическая.

 Анзье предполагает, что в кабинете аналитика пространство между им и его пациентом тоже образует общую кожу.

Также он отмечает, что фантазия об общей коже является необходимым основанием «Я-кожи» пациента. Проблема в том, что когда эта общая кожа следует нарциссической тенденции из-за преобладания избытка возбуждения, формирование Я-кожи сопровождается вторичной фантазией об общей коже, прочной и неуязвимой, что в мифологии и литературе трактуется как защитная кожа, как сверкающая и блестящая кожа.

 Описание функцией «Я –кожи» является результатом попытки провести параллель между функциями кожи и функциями Эго, что согласуется  с концепцией соответствия между органическим и психическим.

 В теории «Я-кожи» описываются три функции: защитный барьер психики, который можно представить как мешок; фильтрация при обмене, которую можно представить как сито.

 Проблемы кожи при дерматологических заболеваниях – это, прежде всего, плохая или не совсем корректная работа данных функций.

В структуре интегративного подхода в лечении больных с сочетанием кожной и пограничной психической патологии основное место занимала когнитивная психотерапия. В настоящее время когнитивное направление является одним из ведущих в психотерапии, применяется как в чистом виде, так и в сочетании с поведенческими методиками (Карвасарский Б. Д., 2000). К нему относят «когнитивную терапию» (Beck А. Т., 1967; Beck А. Т. et al., 1992), «рационально-эмотивную терапию» (Ellis А., 1990), «мультимодальную поведенческую терапию» (Lasarus А. А., 1995), «тренинг преодоления стресса» (Meichenbaum D. N., 1985). «тренинг решения проблем» (Goldfried М. R., 1980), а также техники самоконтроля, как то «терапия самоподдержки» (Kanfer F. N. et al., 1991).

 Симптомы кожных заболеваний развиваются в зависимости от ряда факторов: наследственной предрасположенности, конституциональных особенностей, окружающей среды и, самое главное, индивидуального жизненного пути человека, что так созвучно современным взгляда «взаимоотношения между психикой и кожей образуют особую связь взаимоотношений между телом и душой» «кожа — зеркало души».

История Пациентки.

 Год назад в моей практике появилась пациентка, которая имеет дерматологическое заболевание – псориаз. Я бы хотела с Вами поделиться тем, как я вижу эту терапию под призмой Анзье, и как я смогла использовать «Я-кожу» как метафору при работе с ней.
Пациентка, страдающая псориазом, пришла ко мне в августе прошлого года. Здесь я назову ее Ольгой. Первичный запрос – отношения с мужчиной.
Пациентка, на мой взгляд, имеет психосоматическую тенденцию. Со всеми тревогами и аффектами она справляется с помощью своего тела. А в данном случае именно кожей.
Отношения с матерью были отвергающими, она не была принята, более того подвергалась постоянной оценке матерью, отцом и ее сестрой. Часто ее называли Гадким утенком и подтвергали критике ее состоятельность в принципе.
Ольге на сегодняшний день 51 год, и она имеет двух дочерей и свой парикмахерский бизнес.
Постоянных отношений с мужчинами нет. Центральной темой является отношения с ними, и любыми другими людьми, клиентами. Для нее важно мое мнение, любые мои интерпретации полностью принимаются, любые мои слова подлежат идеализации.
Чаще всего пациентка рассказывала мне об отношениях с мужчинами, о сексуальной связи с ними, она часто делилась впечатлениями об этом и, на мой взгляд, если наш кабинет – это и есть некая оболочка, то либидинальная энергия в этом – ее рассказы об отношениях, а также рассказы о других отношениях с людьми, которые имели токсичных характер.
Т.е. это словно постоянная игра влечение от жизни к смерти. В сексуальных связях она оживала, а в отношениях со своей семьей умирала, так как была не принята и атакована ими в детстве.
С первых сеансов моей пациентки было сложно удерживать любой аффект. Она подолгу плакала или подолгу смеялась. В отношениях с мужчинами было ощущение, что не было границ, сразу сильнейшее приближение, а затем ее «Я-кожа» становилась, как Анзье пишет «Кожа-друшлаг», где способны воровать ее мысли, где нет способности их удерживать.
Основная фигура в отношениях моей пациентки – мужчина, у которого сверх-психологические способности считывать мысли, есть ресурсы прослушивать телефон, и полностью владеть информацией в нем, также есть возможность дистанционно посылать различные сообщения другим ее поклонникам. Здесь словно выступает на аванс-сцену параноидный страх психического вторжения, представленный двумя формами: A) у меня крадут мысли (преследования); б) мне дают мысли – аппарат влияния.  
Даже если это и так, по моему мнению, можно притянуть к себе такого мужчину, у которого действительно будут ресурсы все это осуществлять, чтобы обслужить потребность в такой психической реальности, и тем самым входить в некую оболочку Страдания.

 Терапия.

В своей аналитической работе я использовала методы Арт-терапии. Как пишет Анзье, в своем метафорическом измерении «Я-кожа» создает образ. Метафора порождает психические образы. Метафора побуждает к активному участию, она вовлекает другого в свое перемещение, в креативную иллюзию совместного, разделенного опыта. «Я-кожа» служит для стимуляции воображаемого, и случается, что каждый развивает метафору в ином направлении, что наблюдается в некотором количестве написанного о «Я-коже».

 Ольга лепила, лепила младенца, как себя, также очень долго вылепливала для этого метафорического младенца свою кожу. Она лепила свою нездоровую кожу, покрытую псориазом, а после получалось красивое зеркало.

Для нее очень важно было быть принятой мной, а также не чувствовать себя уродцем, когда я смотрю на нее. Часто она плакала, и ее говревание было связано с тем, какие слова ей говорили в её семье. Эти слова переносились на пластелин, как на символ. Из этих слов она вылепливала различные фигуры, к примеру, из черного пластилина – женщина с дырой в груди. После картинки менялись на более радужные: она сидит на руках у матери, принятой ей.

Мы работаем по скайпу. Иногда я приезжаю в тот город, где она живет, и мы встречаемся еще и там. В динамике ее жизни произошли хорошие изменения. Она общается с матерью, они говорят друг другу слова любви и способны выражать свои эмоции. Она смогла найти слова, чтобы улучшить отношения с дочерью старшей, хотя это также было очень нелегко.

В терапии мы часто говорили о том, что возможно кожа, это говорящий орган, который говорит за нее, и что необходимо научиться говорить и проговаривать словами, которые попадают в реальность. На последних сессиях она рассказала о том, что смогла выразить свою агрессию, адресованную тому мужчине, с которым она пришла в терапию, в этот же день, кожа ее очень сильно зудела, были острые покалывания, которые причиняли ей боль. Но после кожа успокоилась, и улучшилось состояние, и поверхность кожи.

На сессиях очных, когда мы могли уже видеть друг друга не через экран монитора, она пришла ко мне в открытой блузке, и чистыми руками, не покрытыми псориазом, и проговорила: «Это наша с Вами работа».

В терапии до сих пор присутствует идеализация меня как терапевта.

Но как раз это очень согласовывается с её верованиями в принципе. Она очень верующий человек, часто посещает храмы не только чтобы поставить свечи, но также и исповедоваться и причаститься. До прихода в терапию у нее был свой духовник. Она часто могла посещать храмы, поклоняться всем мощам, была в Иерусалиме. Кстати, в психиатрических исследованиях подчеркивается, что именно больные псориазом очень склонны быть вовлеченными в религию.

 И самое удивительное, что в классическом православном молитвослове есть акафист, где тоже упоминается Кожа. И именно в разделе молитв для душевнобольных, где говорится: «Господи, простерни небо надо мной яко кожу ризою». Т.е. Кожа упоминается даже в молитвах, и именно для душевнобольных. Мне кажется, что Анзье угадал в выборе органа для исследования наверняка, как дубликат функций Эго.  

   Почему именно кожа – ни сердце, ни почка, ни что-либо другое, а именно Я кожа, как некий психологический параметр для измерения и сопостовления всей системы эго?

Я думаю, что ответ прост: связывания, болезни кожи – это словно болезни фрагментирования. Когда больной приходит и говорит: «сегодня у меня руки получше а, ноги похуже», он обращает наше внимание на него, и психоаналитик как отражатель в этот момент уже связывает разорванные части психики. Кожа выступает в этом смысле как агрессивная атака на себя (ее болезни) и как демонстрация себя: посмотри на меня, обрати внимание на меня.

Зуд здесь – это непреодолимое желание быть понятым любимым обьектом. С помощью автоматизма повторения психический симптом воскрешает в первичной форме «языка кожи» прежние фрустрации с их эксгибиционисткими страданиями и вернувшимся гневом: кожа больного, играя свою роль «зеркала» души в ущерб роли фронтира, позволяет собеседнику считывать напрямую сексуальные и агрессивные желания, от которых больной чувствует себя смущенным – но также потому, что кожа проявляется в другой роли: как тонкая оболочка, приглашающая к физическим проникновениям и психическим вторжениям.

На мой взгляд, псориаз, являясь аутоиммунным по характеру, также –  демонстративное заболевание, он не столь агрессивен, как другие кожные заболевания, которые очень болезненны, у них больше косметический дефект- где «Я –образ» вызывает негодование, снижается самооценка.

Психиатрические исследования говорят о том, что в основном люди, болеющие псориазом, страдают депрессивно-тревожными расстройствами.

Одна из форм депрессии – скрытая форма агрессии, имеющая аутоагрессивный характер. Поэтому болезни кожи – это словно атакующая себя кожа, со словами: «Я атакую себя, вы все это можете видеть, после этого я еще и страдаю, одевая на себя оболочку страдания, в этом и есть на данный момент мое творчество».

И действительно, болезнь выступает здесь как творчество своих внутренних состояний, как внутренняя картина болезни – вместо красивых сублимационных процессов присущих в основном здоровому Эго.

Поэтому я и осмелилась применить арт-терапевтические практики с больной псориазом: лепку, письма, рисунки.

Психотерапевтический сеттинг в данном случае – это наша «общая кожа», которая в идеале должна иметь все работающие кнопки или функции кожи, как поддержка, контейнер, индивидуация или, как бы я сказала, отзеркаливание, межсенсорность – как связывание в единое целое различных ощущений, и другие функции, которые были описаны выше. При хорошей терапии, где терапевт, в данном случае я, не будет бояться общей токсичной кожи, или позволит проявиться всем аффектам, в том числе в полной мере проявиться «страху пустоты», терапия, на мой взгляд, будет более удачной.

Больные с поражениями ядовитой токсичной кожи делают это с помощью своей кожи, и как мне кажется иногда, что им повезло. Вместо суицида или других деструктивных действий страдает всего лишь кожа, и если есть поблизости диспансер, где могут прописать мази и таблетки, это облегчит им путь глубочайшей интеграции психических процессов в окружающей реальности.

Текст публикуется с разрешения автора.